---
title: "Психоз у взрослых — начальное лечение"
tags:
  - шизофрения
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Шизофрения и спектр психотических расстройств"
hub: "[[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]"
---

# Психоз у взрослых — начальное лечение


> **Раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Стивен Мардер, доктор медицины Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Психоз — это состояние разума, широко определяемое как потеря связи с реальностью. Симптомы психоза включают галлюцинации, бред и дезорганизацию мыслей. Психотические симптомы могут увеличивать риск причинения вреда себе или другим или неспособности удовлетворить базовые потребности.

В данной теме будет рассмотрено начальное лечение психоза, сосредоточившееся преимущественно на фармакотерапии. Диагностическая оценка, эпидемиология, дифференциальная диагностика и лечение специфических расстройств психоза, таких как шизофрения, используются в других сферах. Лечение острой токсико-метаболической энцефалопатии (психоз в отделении интенсивной терапии), острых состояний спутанности и психоза или отмены, связанных с веществами, также встречается в других случаях.

● (См. «Шизофрения у взрослых: клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См.  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами».)

● (См. «Психоз у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностическая оценка».)

● (См.  «Управление нейропсихиатрическими симптомами деменции».)

● (См. «Делирий и острая спутанность: профилактика, лечение и прогноз».)

● (См.  «Лечение умеренных и тяжёлых алкогольных синдромов отмены».)

НАШ ПОДХОД —

Для людей с острым психозом первым шагом является оценка и решение вопросов безопасности, включая уровень ухода, необходимый для поддержания безопасности и обеспечения базовых потребностей. ( См. ниже раздел «Оценка риска безопасности и необходимого уровня ухода ».)

После устранения этих вопросов мы начинаем первичное симптоматическое лечение как можно скорее. Хотя некоторые пациенты с психозом выздоравливаются без медикаментов (например, кратковременное психотическое расстройство), нет признаков, которые могли бы надёжно идентифицировать этих людей на момент обращения. (См.  раздел «Кратковременное психотическое расстройство», раздел «Лечение».)

Многие медицинские (например, метаболические, инфекционные, дегенеративные) или психиатрические расстройства (например, шизофрения, биполярное расстройство, расстройства личности) могут проявляться с симптомами психоза. Психоз также может быть проявлением расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, или синдромов отмены от психоактивных веществ.

Для большинства причин психоза, даже тех, при которых психиатрическое расстройство или основное медицинское состояние, вызывающее психоз, не установлено, симптоматическое лечение начинается с помощью антипсихотического препарата, обычно второго поколения. Заметные исключения включают пациентов с психозом, вызванным интоксикацией центральной нервной системы, или пациентов с кататонией. В таких случаях лечение не начинают с применения антипсихотика. Они обсуждаются ниже и в других местах. (См. «Интоксикация стимуляторами центральной нервной системы» ниже, «Кататония » ниже, а также  раздел «Кататония: лечение и прогноз», раздел «Алгоритм лечения».)

Оценка причины психоза подробно описана в другом месте и показана на соответствующем алгоритме (алгоритме 1). (См. «Психоз у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностическая оценка».)

ОЦЕНИТЬ РИСК БЕЗОПАСНОСТИ И УРОВЕНЬ НЕОБХОДИМОГО УХОДА —

Для всех пациентов с психозом мы оцениваем уровень безопасности, включая уровень необходимого ухода для поддержания безопасности и обеспечения базовых потребностей. Мы делаем это, напрямую спрашивая пациента о суицидальных и убийственных мыслях, а также используя сопутствующую информацию, полученную от допустимых членов семьи, поддержки или других специалистов.

При определении соответствующего уровня ухода также учитывается оценка способности пациента обеспечивать базовые потребности (например, питание и жильё), защищать себя от вреда, а также наличие членов семьи или других поддержки, которые могут контролировать пациента и при необходимости уведомлять экстренные службы. Лечение психоза лучше всего проводить в наименее ограничивающей среде, где можно поддерживать безопасность пациента.

У пациентов с активными суицидальными мыслями мы направляем на экстренное обследование для психиатрического стационарного лечения. Оценка и управление суицидальными мыслями и поведением у взрослых обсуждаются в других местах. (См.  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

АНТИПСИХОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ —

Антипсихотики были широко изучены и доказаны как эффективны в лечении шизофрении, так и при психозе по другим причинам [1-9]. Для большинства причин психоза после обеспечения безопасности пациента мы начинаем первичное симптоматическое лечение с помощью антипсихотика. Обычно это происходит с антипсихотиками второго поколения. Заметные исключения рассмотрены ниже. (См. ниже раздел «Другие подходы для конкретных причин или симптомов ».)

Выбор первоначального препарата — Выбор антипсихотических препаратов основывается на доказательствах эффективности, сопутствующей болезни пациента, психиатрической симптоматике, предыдущей истории и возможных побочных эффектах. Решения принимаются с помощью совместного принятия решений.

Антипсихотики второго поколения предпочитаются, поскольку они вызывают меньше экстрапирамидальных симптомов (ЭПС; то есть акатизия, дистония, паркинсонизм), чем антипсихотики первого поколения [1,2,10,11]. Помимо этой разницы, их терапевтические эффекты не существенно различаются, и у всех агентов наблюдается большая гетерогенность побочных эффектов.

Среди препаратов второго поколения во многих случаях арипипразол, оланзапин или рисперидон являются подходящими выборами благодаря их эффективности, переносимости и профилю побочных эффектов. Однако в некоторых случаях (история лечения медикаментами, сильное возбуждение) может быть подходящим антипсихотик первого поколения, такой как галоперидол . У людей с чувствительностью к ЭПС, несмотря на приём препарата с низкой вероятностью вызвать этот эффект, рассматривается ксаномелино-троспиум. (См. разделы «Специфические соображения пациента» ниже, «История чувствительности к экстрапирамидным симптомам» и  раздел «Антипсихотические препараты второго поколения и другие антипсихотики: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Ксаномелин-троспиум».)

Хотя клозапин эффективнее других препаратов, его не используют в качестве начального лечения, поскольку он имеет значительные побочные эффекты и медицинские риски, требующие тщательного контроля.

Сетевой метаанализ из 402 исследований с участием более 50 000 человек изучал эффективность более 30 различных антипсихотиков первого и второго поколения у пациентов с острыми симптомами шизофрении или связанных с ней расстройств [3]. Все антипсихотики были обнаруженыo уменьшает общие симптомы больше, чем плацебо. Хотя некоторые антипсихотические препараты (оланзапин, рисперидон, галоперидол, клозапин) оказались особенно эффективными, каждый из них имеет свои уникальные побочные эффекты. Оценочные размеры индивидуального эффекта для общего улучшения симптомов варьировались от -0,89 до -0,03 стандартизированной средней разницы по сравнению с плацебо (среднее -0,42). Также были отмечены положительные симптомы (например, галлюцинации, паранойя, бред), депрессивные симптомы и социальное функционирование.

Побочные эффекты, начальная доза, обычная доза и отдельные характеристики антипсихотических препаратов показаны в таблицах (таблица 1 , таблица 2 и таблица 3). (См.  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами»,  «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, применение и сравнительные побочные эффекты»,  а также «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты» и  «Шизофрения у взрослых: рекомендации по назначению клозапина».)

Доза и титрование — У большинства взрослых антипсихотические препараты как можно быстрее повышают дозу от начальной дозы до терапевтического диапазона. Исключения включают пожилых пациентов, пациентов с первым эпизодом психоза и пациентов с соответствующими медицинскими сопутствующими заболеваниями [12]. Эти пациенты могут быть более чувствительны к побочным эффектам лекарств, поэтому следует начинать с меньшей дозы и постепенно увеличивать дозу, контролируя наличие побочных эффектов. (См. раздел «Соображения, специфичные для пациентов » ниже.)

Сроки титрации могут различаться в зависимости от конкретных свойств препарата. Например, илоперидон и кветиапин следует титровать постепенно из-за повышенного риска ортостаза. Обычно седация и ортостатиз являются ограничивающими факторами в титрировании антипсихотических препаратов.

Цель титрирования дозы — максимизировать эффективность при минимизации побочных эффектов. Из-за токсичности, связанной с дозой, антипсихотики следует использовать в минимальной дозе, которая достаточно эффективна для конкретного человека. Если достигается адекватный ответ (например, улучшение психоза, способность сохранять безопасность) до достижения рекомендуемого диапазона, мы отслеживаем пациента на предмет дальнейшей реакции перед принятием дальнейших решений о медикаментах.

Когда доза достигает терапевтического диапазона, мы даём несколько дней или неделю на оценку эффекта перед принятием дальнейших решений по лечению. Примеры начальной дозировки и титрации включают следующие:

● Арипипразол обычно начинают принимать с 5–10 мг в день. Мы контролируем дозу в этой дозе несколько дней, а затем увеличиваем дозу на 5–10 мг в день каждые несколько дней до максимальной дозы 30 мг в день.

●Рисперидон обычно начинают с 2 мг в день, вводя либо один раз в день, либо 1 мг два раза в день. Эту дозу можно увеличивать, в зависимости от клинического ответа, на 1 мг каждые один-два дня, пока не будет достигнуто начального терапевтического диапазона от 2 до 6 мг. Рекомендуем наблюдать за этой дозой от нескольких дней до целой недели, прежде чем рассматривать дальнейшее увеличение. Если у пациента нет улучшения, дозу можно увеличить до 8 мг в день с тщательным наблюдением за побочными эффектами и клинической реакцией. Дозы выше 8 мг в день связаны с высоким риском EPS. (См. раздел «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами».)

В мета-анализе клинических испытаний, изучающих дозирование антипсихотиков при острой шизофрении, увеличение количества медикаментов в терапевтическом диапазоне было связано с уменьшением симптомов (общего и положительного симптомов) и более низким уровнем прекращения приёма препаратов из-за неэффективности в зависимости от дозы [13]. Однако увеличение дозы также сопровождалось усилением побочных эффектов, таких как акатизия, паркинсонизм и сонливость.

Большинство исследований доз выше рекомендуемого диапазона не выявили явного эффекта. При более высоких дозах побочные эффекты антипсихотика могут превышать предельную пользу от увеличения дозировки. В результате увеличение дозы антипсихотика для пациента, уже испытывающего значительный ЭПС, вряд ли приведёт к дополнительному снижению симптомов [14,15].

При использовании испытания с высокими дозами должны быть ограничены тремя месяцами. Если не наблюдается явное улучшение, более высокие дозы не следует продолжать [16].

Продолжительность фармакотерапии — рекомендуемая продолжительность антипсихотической терапии зависит от исходного диагноза. Во многих случаях психоза, особенно на начальных стадиях заболевания, диагноз остаётся неопределённым. У пациентов с шизофренией мы обычно назначаем медикаменты бессрочно, чтобы снизить риск рецидива [17]. При психозах с ограниченным временем (например, делирий) мы продолжаем эффективное антипсихотическое лечение минимум две недели после окончания симптомов, а затем постепенно снижаем дозу лекарства. (См.  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами» и  «Делирий и острые состояния путаницы: профилактика, лечение и прогноз».)

Во всех случаях мы учитываем дополнительные факторы, определяющие вероятный диагноз и дальнейшую продолжительность антипсихотической терапии. К этим факторам относятся возраст пациента, предморбидные характеристики, такие как межличностные особенности, а также психосоциальное функционирование, включая трудовую историю. Кроме того, следует взвесить тип и тяжесть симптомов (например, суицидальные мысли) и степень нарушения повседневной жизни. Например, 20-летний пациент с острым началом психоза, хронической лёгкой паранойей и социальной изоляцией, вероятно, потребует хронического лечения антипсихотиками после начальной стабилизации из-за относительно высокой вероятности развития шизофрении. В отличие от этого, 40-летний пациент с острым началом психоза, отсутствием преморбидного анамнеза и стабильным психосоциальным поведением, вероятно, будет лечиться несколько месяцев, после чего следует испытание прекращения приёма лекарств. В большинстве случаев требуется продольный мониторинг для точного постановления диагноза и плана лечения [18,19]. (См.  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами».)

Мониторинг — Мы регулярно отслеживаем пациентов на наличие изменений симптомов и побочных эффектов антипсихотических препаратов в течение первых трёх месяцев. Частота мониторинга зависит от тяжести симптомов и опасений по поводу побочных эффектов. Хотя еженедельные или два раза в месяц предпочтительнее личные или виртуальные визиты, для многих пациентов, таких как тех, кто постоянно улучшается и полностью соблюдает лечение, мониторинг может быть менее интенсивным после трёх месяцев стабильности. Если симптомы повторяются или ухудшаются в любой момент, мы возобновляем более частые визиты.

●**Улучшение симптомов** –** **Разрешение психотических симптомов обычно начинается с in Несколько дней до достижения эффективной дозы, но для полного улучшения может потребоваться от четырёх до шести недель. Большинство пациентов, у которых получается улучшение от антипсихотика, демонстрируют наиболее быстрое улучшение в первые две недели [20].

Данные свидетельствуют, что если пациент проявляет лишь минимальную реакцию на антипсихотик в течение первых двух недель, маловероятно, что у него будет сильный ответ [21].

●**Побочные эффекты** —** **мы рассматриваем на наличие побочных эффектов при каждом визите. Первыми эффектами антипсихотических препаратов часто являются седация, беспокойство или постуральная гипотензия. Важно объяснить пациенту и его семье, что эти побочные эффекты распространены, иначе они могут прийти к выводу, что препарат неэффективен или усугубит их состояние.

Кроме того, липидные и метаболические профили, а также электрокардиограмма контролируются с регулярными интервалами. Мониторинг побочных эффектов у пациентов, принимающих длительное применение антипсихотических препаратов, обсуждается в другом месте и рассматривается в соответствующей таблице (таблица 4). (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Продолжительность антипсихотической терапии».)

Корректировки при плохой реакции — Если психотические симптомы не улучшаются спустя две-четыре недели терапевтической дозы, обычно рекомендуем перейти на другой антипсихотический препарат. Однако это не всегда эффективно. Смена антипсихотиков может быть полезна, если плохой ответ связан с побочными эффектами. Это менее явно полезно, когда первоначальное лекарство не было эффективным. Пациенты, плохо реагирующие на один антипсихотик, скорее всего, плохо реагируют на другой.

Мета-анализ, изучающий лечение пациентов, не реагирующих на изначально назначенный антипсихотик, не выявил разницы в пользе между увеличением дозы одного и того же препарата и переходом на другой антипсихотик [22]. Однако это было основано на одном небольшом исследовании с участием 29 пациентов, и никаких однозначных выводов сделать нельзя.

Пациентам с активным психозом и переходящими от неэффективного препарата к другому, мы рекомендуем поддерживать полную дозу текущего препарата по мере его инициации и титрирования. После достижения целевой дозы второго препарата его можно постепенно снижать и прекращать. В большинстве случаев это изменение можно контролировать в течение двух недель.

Клиницисты часто добавляют второй антипсихотик, когда у пациентов неоптимальный ответ на один препарат. Обычно мы не добавляем второго агента, так как мало эмпирических доказательств, подтверждающих эту практику [23]. Исключения обсуждаются в других случаях. (См.  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Частичный ответ или рецидив симптомов» и  «Устойчивая к лечению шизофрения», раздел «Усиление медикаментозным препаратом».)

Пациенты, которые не отреагировали адекватно на два или более испытания антипсихотиков в терапевтических дозах (например, более 600 мг хлорпромазина или его эквивалента), считаются устойчивыми к лечению. Клозапин является рекомендованным методом лечения устойчивой к лечению шизофрении. Это обсуждается отдельно. (См.  «Устойчивая к лечению шизофрения».)

Индивидуальные факторы пациента — Для некоторых факторы, специфичные для пациента, могут влиять на выбор, дозу и скорость титрации антипсихотического препарата.

Первый эпизод психоза — выбор антипсихотического препарата у пациента с первым эпизодом психоза совпадает с выбором психоза в целом. Однако у людей с первым эпизодом психоза мы лечим антипсихотические препараты в дозах ближе к нижней границе терапевтического диапазона. Например, при первом эпизоде психоза мы начинаем арипипразол с 2–5 мг в день или рисперидон с 1 мг в день. Их можно увеличить в течение одной недели до нижней границы терапевтического диапазона (например, 10 мг арипипразола в день, 2 мг рисперидона в день) при мониторинге реакции. Пациенты при первом психотическом эпизоде, как правило, имеют более высокий уровень реакции, чем те, кто пережил несколько психотических эпизодов. Эти люди реагируют на снижение дозы антипсихотиков и более уязвимы к побочным эффектам, таким как набор веса [24].

Пожилой возраст или когнитивные нарушения

●**Пожилые **люди —** **взрослые пациенты старше 65 лет более восприимчивы к побочным эффектам, связанным с применением антипсихотических препаратов [12]. Мы избегаем препаратов с выраженными антихолинергическими побочными эффектами, такими как сухость во рту, затуманенное зрение, нерешительность в мочеиспускании, запоры и когнитивные эффекты (таблица 1). Другие аспекты включают ортостатическую гипотензию (повышающую риск падений) и седацию.

Кроме того, для пожилых пациентов мы рекомендуем начинать антипсихотическую терапию ниже или в нижней границе дозы, например, арипипразол от 2 до 5 мг в день и увеличивать дозу каждую неделю до двух недель до терапевтического диапазона.

У таких пациентов мы также рекомендуем тщательно изучать медикаменты и взаимодействия препаратов перед началом антипсихотического лечения. (См. «Доза и титрирование » выше.)

● **Пациенты с когнитивными нарушениями **–** **Антипсихотики связаны с риском инсульта, инфаркта миокарда и смерти при лечении поведенческих симптомов у пожилых людей с деменцией, особенно у тех, у кого есть сосудистые заболевания. Для всех одобренных антипсихотических препаратов предупреждение в коробке даётся из-за повышенного риска смертности у пожилых пациентов с психозом, связанным с деменцией. Учитывая этот повышенный риск, их использование у пациентов с деменцией следует применять только для пациентов с тяжелыми или представляющими риск для безопасности нейропсихиатрическими симптомами [25].

Использование и выбор антипсихотической терапии и альтернативных подходов к лечению у пациентов с деменцией, болезнью Паркинсона и паркинсонизмом подробно обсуждаются в других источниках. (См.  разделы «Управление нейропсихиатрическими симптомами деменции», разделы «Антипсихотические препараты » и  «Управление немоторными симптомами при болезни Паркинсона» и  «Когнитивные нарушения и деменция при болезни Паркинсона».)

Заметные психиатрические симптомы

●**Возбуждение **—** **мы считаем возбуждение психиатрической чрезвычайной ситуацией. Возбуждение — это состояние моторного беспокойства или возбуждения, часто сопровождаемое психическим напряжением и раздражительностью.

Обычно мы лечим возбуденных пациентов антипсихотиком с выраженным седативным эффектом (таблица 1). В качестве примера мы часто используем оланзапин 5–10 мг перорально или в таблетках для распада или галоперидол 2–10 мг перорально (таблица 2 и 3).

У людей с возбуждением, которые отказываются или не могут принимать пероральные препараты, мы часто вводим эти препараты внутримышечно (IM) в той же дозе, что и перорально. В случаях тяжёлого возбуждения мы часто назначаем антипсихотическую дозу вместе с лоразепамом 2 мг и бензтропином 2 мг для усиления седативного эффекта и снижения риска тяжёлого ЭПС или дистонии. (См. раздел «Пациенты, отказывающиеся от медикаментов» ниже и  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Корректировка медикаментов».)

При лёгком и умеренном возбуждении у пациентов, способных сотрудничать, другим вариантом является сублингвальная формулировка агониста альфа-2 — дексмедетомидина. Использование сублингвального введения может помочь избежать применения внутривенной терапии, избежать добавления другого антипсихотического препарата и улучшить общий опыт пациента, тем самым улучшая будущее сотрудничество между пациентом и их медицинскими работниками. В исследовании 380 участников с шизофренией или шизоаффективным расстройством случайным образом были распределены сублингвальный дексмедетомидин с 180 микрограммами, 120 микрограммами или соответствующим плацебо [26]. Испытуемым обучались соответствующий способ самовведения, а исследуемый препарат вводился под наблюдением сотрудника. Эффекты лечения, измеренные по пятипунктному компоненту 35-балльной шкалы положительного и отрицательного синдрома, были впервые зафиксированы через 20 и 30 минут после приёма сублингвального дексмедетомидина 180 и 120 микрограммов соответственно. Участники обеих сублингвальных групп с помощью дексмедетомидина показали улучшения по сравнению с участниками группы плацебо во всех измеренных временных точках до двух часов. Побочные эффекты, связанные с лекарствами, для группы 180 микрограмм, сублингвальной группы с 120 микрограммами и плацебо составили соответственно 37, 40 и 15 процентов. Наиболее частыми побочными эффектами активного препарата были сонливость, сухость во рту, гипотензия и головокружение. (См.  раздел «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Возбуждение».)

●**Бессонница **–** **При бессоннице, вызванной скрытым психозом, мы рекомендуем антипсихотик с седативными свойствами. Примером является кветиапин, который можно начать с дозы 25 мг два раза в день и увеличивать каждые несколько дней на 25 мг два раза в день до начальной целевой дозы от 300 до 400 мг в день, в зависимости от реакции (таблица 2 и 3).

Бессонница может быть распространённым симптомом, если психоз вторичен по отношению к нарушению настроения. Лечение бессонницы может привести к улучшению психотических симптомов, включая паранойю и галлюцинации [27]. (См.  разделы «Обзор лечения бессонницы у взрослых», раздел «Психотические расстройства »,  «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности» и  «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

Негативные симптомы — Негативные симптомы, такие как снижение эмоционального выражения и отсутствие мотивации, негативно влияют на результаты и качество жизни у людей с шизофренией и оказались особенно трудными для лечения.

Негативные симптомы считаются «первичными», если они являются основным или устойчивым проявлением психоза; Они считаются вторичными, если связаны с другими факторами (например, депрессией, галлюцинациями, побочными эффектами медикаментов).

Мы исключаем и решаем возможные «вторичные» причины негативных симптомов в качестве первого шага. У тех людей, у которых негативные симптомы влияют на функционирование и качество жизни пациента, а также у которых были рассмотрены другие причины, мы рекомендуем провести испытание карипразином.

В метаанализе, включавшем 168 исследований и 12 138 человек с шизофренией, не было обнаружено клинически значимого эффекта медикаментов [28]. Однако в одном рандомизированном исследовании, включавшем 461 пациента с шизофренией с преобладающими негативными симптомами, 26 недель лечения карипразином по сравнению с рисперидоном привели к большему улучшению по шкале положительного и отрицательного синдрома (разница в среднем изменении от исходного уровня -1,46, 95% ДИ -2,4 до -0,5 по 42-балльной шкале) и улучшению областей самозаботы,  а также социальные отношения и деятельность по шкале личной и социальной эффективности (разница в среднем изменении от исходного уровня 4,6, 95% ДИ 2,7-6,6 по 100-балльной шкале) [29]. (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Негативные симптомы».)

Неинвазивная стимуляция мозга может быть эффективна для лечения негативных симптомов, но необходимы дальнейшие исследования [30,31]. В сетевом мета-анализе 48 исследований с участием 2211 участников с шизофренией лечение левой дорсолатеральной префронтальной коры с возбуждающей неинвазивной стимуляцией мозга привело к большему снижению негативных симптомов, чем фиктивное контрольное вмешательство [30].

Кардиология

●**Пациенты с метаболическим синдромом или находящиеся в группе риска** развития — для пациентов с диабетом, ожирением, дислипидемией или другими неконтролируемыми сердечно-сосудистыми рисками мы выбираем препарат с меньшим риском метаболических побочных эффектов, например, арипипразол  (таблица 1) [32]. Метаболический синдром, связанный с лечением антипсихотиками, является фактором риска последующих сердечно-сосудистых заболеваний и способствует ранней смертности, которую в среднем испытывают пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями [33,34]. (См.  «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты» и  «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, применение и сравнительные побочные эффекты».)

●**Пациенты с риском продления QT** — У пациентов с врожденным длинным QT и у тех, кто находится в группе риска приобретённого синдрома длительного QT, мы рекомендуем избегать препаратов, которые имеют большую связь с синдромом длинного QT (таблица 1). Пациенты с риском развития синдрома длительного QT включают людей с метаболическими нарушениями, такими как гипокалиемия или гипомагнеземия, пациенты с нервной анорексией и пациенты, принимающие другие препараты, способные продлевать интервалы QT, например, антиаритмики.

Мы стараемся избегать зипрасидона, кветиапина, хлорпромазина и интраАвенозный (IV) галоперидол, который является антипсихотиками, наиболее сильным образом ассоциирующихся с длительным интервалом QT, торсадом де пойнт и потенциально смертельной аритмией.

Мы рекомендуем провести электрокардиограмму до, через три месяца и ежегодно у всех пациентов с исходным риском продления QT и у тех, кто получает антипсихотические препараты, связанные с продленением QT. (См.  «Приобретённый синдром длительного QT: клинические проявления, диагностика и лечение».)

Пациенты, отказывающиеся от медикаментов — Подход к пациентам, отказывающимся от лекарств, определяется остротой симптомов. Пациенты с возбуждением или симптомами, подвергающими их риску опасного поведения (например, тяжёлая паранойя, вызывающая возбуждение, или галлюцинации, вызывающие насилие), часто отказываются или не могут принимать лекарства. В таких случаях мы рекомендуем внутривенное или внутривенное лечение; Выбор лекарства зависит от клинической ситуации. (См. «Остро взволнованный или агрессивный взрослый: обзор, оценка и нефармакологическое управление».)

В случаях, когда острота психоза не требует внутривенного или внутривенного лечения (например, легкая паранойя), мы рекомендуем регулярно информировать пациента о возможных преимуществах медикаментов и обсуждать причины отказа. Часто полезно вовлекать членов семьи и других поддержки, чтобы установить альянс с пациентом. В случаях, когда соблюдение препаратов становится проблемным, рекомендуются препараты длительного действия инъекционных препаратов. (См.  «Шизофрения у взрослых: фармакотерапия с применением инъекционных антипсихотических препаратов длительного действия».)

ДРУГИЕ ПОДХОДЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ПРИЧИН ИЛИ СИМПТОМОВ —

По определённым причинам или симптомам психоза лечение не начинают с применения антипсихотика. Они обсуждаются ниже. (См. «Интоксикация стимуляторами центральной нервной системы» ниже и «Кататония » ниже.)

Интоксикация стимуляторами центральной нервной системы — Когда предполагается, что основная причина психоза или возбуждения связана со стимуляторами, мы начинаем лечение бензодиазепинами вместо антипсихотиков. Например, лоразепам можно вводить внутривенно в дозе 2–4 мг и повторять каждые 10 минут. В более лёгких случаях его могут вводить перорально или внутримышечно. Антипсихотики могут использоваться в качестве дополнительной терапии, когда высокие дозы бензодиазепинов (например, более 20 мг лоразепама за 30 минут) недостаточно контролируют возбуждение. Хотя сообщается, что антипсихотики безопасны и эффективны в таких условиях [35-38], они могут мешать рассеиванию тепла, снижать порог приступов и продлевать интервал QT. (См. «Метамфетамин: острая интоксикация» и «Расстройство, связанное с употреблением метамфетамина: эпидемиология, клинические особенности и диагностика».)

Кататония — Кататония — это синдром, проявляющийся неспособностью нормально двигаться. Он может проявляться как неподвижность, либо крайний негативизм (например, пассивное сопротивление движению), мутизм или кататоническое возбуждение (например, чрезмерная, бессмысленная моторная активность). Наличие кататонии должно предупредить клинициста о возможности скрытого медицинского расстройства и должно быть тщательно обследовано.

В большинстве случаев антипсихотические препараты следует избегать, так как они могут вызвать или усугубить кататонию. Лечение кататонии рассматривается более подробно в других источниках. (См.  «Кататония: лечение и прогноз» и  «Кататония у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

История чувствительности к экстрапирамидным симптомам — Для людей с анамнезом умеренных или тяжёлых экстрапирамидальных симптомов (например, акатизия, дискинезия, паркинсонизм) на антипсихотических препаратах с относительно низким потенциалом этих побочных эффектов мы предпочитаем исследование ксаномелина-троспия.

Этот агент обладает уникальным механизмом действия, не связанным с экстрапирамидными или метаболическими эффектами. Однако её роль в лечении острого психоза в настоящее время неясно, так как она не сравнивалась напрямую с другими препаратами. (См. раздел «Препараты второго поколения и другие антипсихотики: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Ксаномелин-троспиум».)

Клозапин — ещё один вариант для тех, у кого есть устойчивость к лечению. (См.  «Устойчивая к лечению шизофрения».)

Дальнейшее обсуждение назначения, эффективности и побочных эффектов клозапина и ксаномелина-троспиума можно найти в других источниках. (См.  раздел «Антипсихотические препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Другие антипсихотические препараты » и  «Шизофрения у взрослых: рекомендации по назначению клозапина».)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА —

В большинстве случаев мы используем дополнительные психосоциальные вмешательства наряду с фармакологическим управлением. У людей с недавним началом психоза или первым эпизодом психоза мы поощряем раннее выявление и мультимодальное вмешательство, включая фармакологическое управление, психосоциальное управление, семейные услуги и работу с сообществом. Дальнейшее обсуждение психосоциальных вмешательств, используемых при лечении хронических расстройств психоза, можно найти в других источниках. (См.  «Шизофрения у взрослых: психосоциальное управление».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: психотические расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов по разным темам, найдя по запросу «обучение пациентов» и ключевых слов, которые интересуют.)

●Основы темы (см.  «Образование пациентов: психоз – выписка instructions (Основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Психоз **–** **Психоз — это состояние ума, широко определяемое как потеря связи с реальностью. Психотические симптомы могут увеличивать риск причинения вреда себе или другим или неспособности удовлетворить базовые потребности.

Многие медицинские (например, метаболические, инфекционные, дегенеративные) или психиатрические расстройства (например, шизофрения, биполярное расстройство, расстройства личности) могут проявляться с симптомами психоза. Психоз также может быть проявлением расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, или синдромов отмены от психоактивных веществ. (См. раздел «Наш подход» выше.)

● **Риск безопасности и уровень ухода **– Для всех пациентов с психозом наша первичная оценка включает оценку суицидальных или убийственных мыслей и уровня необходимого ухода для обеспечения безопасности пациента. Мы делаем это путем прямых вопросов пациента, а также получения сопутствующей информации от членов семьи, психосоциальных служб поддержки или других специалистов. Мы направляем всех пациентов с суицидальными мыслями или планируем экстренное обследование для стационарного лечения. (См. выше раздел «Оценка риска безопасности и необходимого уровня ухода».)

●**Начать антипсихотическую терапию** – Для большинства причин психоза для симптоматического лечения требуется антипсихотическая терапия. В большинстве случаев лечение требуется одновременно с диагностической оценкой. Хотя некоторые пациенты с психозом могут восстанавливаться спонтанно без медикаментов (например, у пациентов с кратковременным психотическим расстройством), нет признаков, которые могли бы надёжно идентифицировать таких пациентов на момент обращения. (См. выше «Антипсихотическая терапия ».)

Заметными исключениями для начала лечения антипсихотическими препаратами являются пациенты с кататонией и пациенты с психозом из-за интоксикации стимуляторов центральной нервной системы. Для этих пациентов предлагаются альтернативные методы лечения. (См. выше раздел «Другие подходы для конкретных причин или симптомов ».)

●**Выбор первоначального препарата **— Для большинства пациентов с психозом мы рекомендуем первичное лечение антипсихотическим препаратом второго поколения, а не препаратом первого поколения (степень 2B). (См. раздел «Выбор начального агента » выше.)

Отбор среди антипсихотических препаратов второго поколения основывается на доказательствах эффективности, сопутствующей болезни пациента, психиатрической симптоматике, предыдущей истории и возможных побочных эффектах. Решения принимаются с помощью совместного принятия решений. Все решения по лечению принимаются на основе совместного принятия решений. Антипсихотические препараты и их побочные эффекты показаны в соответствующих таблицах (таблица 1 , таблица 2 и таблица 3). Распространённые аспекты включают:

•Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний или метаболического синдрома. (См. «Кардиак » выше.)

•Желание избегать вместо приоритета седации (например, возбуждение или бессонница). (См. выше раздел «Заметные психиатрические симптомы ».)

•Синдром протяжённого QT или факторы риска протяжённого синдрома QT. (См. «Кардиак » выше.)

•Сильная чувствительность к экстрапирамидным симптомам. (См. выше «История чувствительности к экстрапирамидным симптомам ».)

●**Негативные симптомы** — Для людей с явно выраженными негативными симптомами, мешающими функционированию и качеству жизни пациента и не вызванными другими причинами (например, депрессией, неблагоприятным действием медикаментов), мы рекомендуем лечение карипразином вместо других антипсихотических препаратов (степень 2C). Негативные симптомы часто устойчивы к лечению других антипсихотических препаратов; Ограниченные имеющиеся данные свидетельствуют о том, что карипразин (атипичный антипсихотик) может быть несколько эффективнее.

●**Доза и титрование** –** **У большинства взрослых антипсихотические препараты как можно быстрее титрируют от начальной дозы до терапевтического диапазона (таблица 3).

Исключения включают пожилых пациентов и пациентов с первым эпизодом психоза. Для этих пациентов мы начинаем терапию с дозой ниже или в нижней границе начального диапазона дозы и медленнее увеличиваем дозу до терапевтического диапазона. (См. выше «Первый эпизод психоза » и «Пожилой возраст или когнитивные нарушения » выше.)

●**Корректировки при плохой реакции **–** **Если после двух-четырёх недель терапевтической дозы психотические симптомы не улучшаются, обычно переходим на другой антипсихотический препарат. Смена антипсихотиков особенно полезна, если плохая реакция связана с побочными эффектами. Это менее явно полезно, когда первоначальное лекарство не было эффективным. Пациенты, плохо реагирующие на один антипсихотик, скорее всего, плохо реагируют на другой. (См. выше «Корректировки для плохого отклика ».)

●**Вспомогательные психосоциальные вмешательства **–** **Психосоциальные вмешательства являются важной дополнительной терапией к антипсихотическим препаратам. Наш подход заключается в внедрении наиболее комплексных доступных психосоциальных вмешательств; К ним относятся когнитивная и социальная тренировка, когнитивно-поведенческая терапия и семейные вмешательства. Кроме того, мы поощряем здоровый образ жизни и упражнения. (См. выше раздел «Адъюнктивные психосоциальные вмешательства ».)

# ССЫЛКИ

* Чжан Дж.П., Гальего Д.А., Робинсон Д.Г. и др. Эффективность и безопасность индивидуальных антипсихотиков второго и первого поколения при психозе первого эпизода: систематический обзор и мета-анализ. Int J Neuropsychopharmacol 2013; 16:1205.
* Leucht S, Cipriani A, Spineli L и др. Сравнительная эффективность и переносимость 15 антипсихотических препаратов при шизофрении: мета-анализ с множественными методами лечения. Lancet 2013; 382:951.
* Хун М, Николакопулу А, Шнайдер-Тома Дж. и др. Сравнительная эффективность и переносимость 32 пероральных антипсихотиков для острого лечения взрослых с многоэпизодной шизофренией: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Lancet 2019; 394:939.
* Йылдыз А, Вьета Э, Лойхт С, Бальдессарини Р.Дж. Эффективность антиманиакальных методов: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. Нейропсихофармакология 2011; 36:375.
* Wijkstra J, Lijmer J, Burger H и др. Фармакологическое лечение психотической депрессии. Cochrane Database Syst Rev. 2013; :CD004044.
* Wang HR, Woo YS, Bahk WM. Атипичные антипсихотики в лечении делириума. Психиатрия Clin Neurosci 2013; 67:323.
* Фрилинг Х, Хиллемахер Т, Цигенбайн М и др. Лечение допамиметического психоза при болезни Паркинсона: структурированный обзор и мета-анализ. Eur Neuropsychopharmacol 2007; 17:165.
* Кац И, де Дейн П.П., Минцер Дж. и др. Эффективность и безопасность рисперидона в лечении психоза болезни Альцгеймера и смешанной деменции: мета-анализ 4 плацебо-контролируемых клинических испытаний. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22:475.
* Чжао Г, Сун И, Чжан И и др. Эффективность и переносимость семи антипсихотических препаратов у остро больных пациентов с шизофренией: рандомизированное, многоцентровое исследование, слепое оценщиком. Am J Психиатрия 2026; 183:112.
* Leucht S, Corves C, Arbter D и др. Антипсихотические препараты второго поколения против первого поколения при шизофрении: мета-анализ. Lancet 2009; 373:31.
* Misdrahi D, Tessier A, Daubigney A и др. Распространённость и факторы риска экстрапирамидальных побочных эффектов антипсихотиков: результаты национальной когорты FACE-SZ. J Clin Psychiatry 2019; 80.
* Solhaug V, Waade RB, Molden E и др. Влияние возраста на концентрацию антипсихотической сыворотки у мужчин и женщин: исследование, основанное на данных мониторинга терапевтических препаратов у 19 926 пациентов. Ther Drug Monit 2025; 47:662.
* Takeuchi H, MacKenzie NE, Samaroo D. и др. Доза антипсихотиков при острой шизофрении: мета-анализ. Schizophr Bull 2020; 46:1439.
* Капур С., Зипурский Р., Джонс К., и др. Связь между заселениями дофамина D(2), клинической реакцией и побочными эффектами: двойное слепое ПЭТ-исследование первого эпизода шизофрении. А.М. Психиатрия, 2000; 157:514.
* Стоун Дж.М., Дэвис Дж.М., Лойхт С., Пиловски Л.С. Кортикальные дофаминовые D2/D3 рецепторы являются распространённым объектом действия антипсихотических препаратов — это оригинальный метаанализ данных пациентов по SPECT и PET in vivo визуализации рецепторов. Schizophr Bull 2009; 35:789.
* Кинон Б.Дж., Волавка Дж., Стауффер В., и др. Стандартная и более высокая доза оланзапина у пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством: рандомизированное, двойное слепое исследование с фиксированной дозой. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:392.
* Бьюкенен Р.В., Крейенбуль Дж., Келли Д.Л. и др. Рекомендации по психофармакологическому лечению шизофрении PORT 2009 года и краткие заявления. Schizophr Bull 2010; 36:71.
* Зипурски: раннинбек, Одежайи Г, Агид О, Ремингтон Г. Ты говоришь «шизофрения», а я — «психоз»: просто скажи, когда я смогу прекратить это лекарство. Schizophr Res 2020; 225:39.
* Зипурски, раннинбек, Менезес NM, Стрейнер DL. Риск рецидивов симптомов при прекращении приёма лекарств при психозе первого эпизода: систематический обзор. Schizophr Res 2014; 152:408.
* Агид О, Капур С, Аренович Т, Зипурский РБ. Гипотеза о антипсихотическом действии с отсроченным началом: гипотеза, проверенная и отвергнутая. Главная психиатрия 2003; 60:1228.
* Кинон Б.Дж., Чен Л., Ашер-Сванум Х и др. Ранний ответ на антипсихотическую терапию как клинический маркер последующего ответа при лечении шизофрении. Нейропсихофармакология 2010; 35:581.
* Samara MT, Klupp E, Helfer B и др. Увеличение дозы антипсихотиков против замены антипсихотика на отсутствие ответа при шизофрении. Cochrane Database Syst Revised 2018; 5:CD011884.
* Гёрен JL, Parks JJ, Ghinassi FA и др. Когда антипсихотическая полифармация подтверждается научными данными? Последствия для QI. Jt Comm J Qual Patient SAF 2008; 34:571.
* Сикич Л., Фрейзер Д.А., Макклеллан Дж. и др. Двойное слепое сравнение антипсихотиков первого и второго поколения при ранней шизофрении и шизоаффективном расстройстве: результаты исследования по лечению расстройств шизофрении раннего начала (TEOSS). Am J Psychiatry 2008; 165:1420.
* Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE и др. Руководство Американской психиатрической ассоциации по применению антипсихотиков для лечения возбуждения или психоза у пациентов с деменцией. Am J Psychiatry 2016; 173:543.
* Citrome L, Preskorn SH, Lauriello J и др. Сублингвальный дексмедетомидин для лечения острой раздражённости у взрослых с шизофренией или шизоаффективным расстройством: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychiatry 2022; 83.
* Уэйт Ф, Шивз Б., Ишам Л. и др. Сон и шизофрения: от эпифеномена до лечимого причинного объекта. Schizophr Res 2020; 221:44.
* Фусар-Поли П., Папанастасиу Э., Шталь Д., и др. Лечение негативных симптомов при шизофрении: метаанализ 168 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Schizophr Bull 2015; 41:892.
* Немет Г., Ласловский И., Чобор П., и др. Монотерапия карипразина против рисперидона для лечения преобладающих негативных симптомов у пациентов с шизофренией: рандомизированное, двойное слепое, контролируемое исследование. Lancet 2017; 389:1103.
* Цэнг ПТ, Цзэн БС, Хунг СМ и др. Оценка неинвазивных вмешательств стимуляции мозга при негативных симптомах шизофрении: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Психиатрия JAMA 2022; 79:770.
* Kishi T, Ikuta T, Sakuma K, и др. Протоколы тета-импульсной стимуляции при шизофрении: систематический обзор и сетевой мета-анализ. JAMA Netw Open 2024; 7:e2441159.
* Комосса К, Руммель-Клюге С, Шмид Ф. и др. Арипипразол против других атипичных антипсихотиков при шизофрении. Cochrane Database Syst Revised 2009; :CD006569.
* Gierisch JM, Nieuwsma JA, Bradford DW и др. Фармакологические и поведенческие вмешательства для улучшения факторов сердечно-сосудистого риска у взрослых с серьёзными психическими заболеваниями: систематический обзор и мета-анализ. J Clin Psychiatry 2014; 75:e424.
* Фоли DL, Морли KI. Систематический обзор ранних кардиометаболических исходов первого лечившегося эпизода психоза. Главная психиатрия 2011; 68:609.
* stract_t">Ричардс Дж.Р., Дерлет Р.В., Дункан Д.Р. Токсичность метамфетамина: лечение бензодиазепином против бутирофенона. Eur J Emerg Med 1997; 4:130.
* Руха А.М., Ярема М.С. Фармакологическое лечение острой детской токсичности метамфетамином. Pediatr Emerg Care 2006; 22:782.
* Мартел М., Штерцингер А., Майнер Дж., и др. Управление острой недифференцированной возбуждением в отделении неотложной помощи: рандомизированное двойное слепое исследование дроперидола, зипрасидона и мидазолама. Acad Emerg Med 2005; 12:1167.
* Коннорс, Нью-Джерси, Алсаха А, Ларок А. и др. Антипсихотики для лечения симпатомиметической токсичности: систематический обзор. Am J Emerg Med 2019; 37:1880.Тема 130944 версии 19.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Psychosis in adults: Initial management
Author:Stephen Marder, MD Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Psychosis is a condition of the mind broadly defined as a loss of contact with reality. Symptoms of psychosis include hallucinations, delusions, and disorganization of thought. Psychotic symptoms can increase patients’ risk for harming themselves or others or being unable to meet their basic needs.

This topic will address initial management of psychosis focusing primarily on pharmacotherapy. The diagnostic evaluation, epidemiology, differential diagnosis, and treatment of specific disorders of psychosis, such as schizophrenia, are found elsewhere. Treatment of acute toxic-metabolic encephalopathy (intensive care unit psychosis), acute confusional states, and substance-related psychosis or withdrawal are also found elsewhere.

●(See  "Schizophrenia in adults: Clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management".)

●(See  "Psychosis in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation".)

●(See  "Management of neuropsychiatric symptoms of dementia".)

●(See  "Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis".)

●(See  "Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes".)

OUR APPROACH —

For individuals with acute psychosis our first step is to assess for and address safety concerns including the level of care needed to maintain safety and secure basic needs. (See 'Assess safety risk and level of care needed' below.)

After addressing these concerns, we begin initial symptomatic treatment as soon as possible. Although some patients presenting with psychosis recover without medication (eg, brief psychotic disorder), there are no features that can reliably identify these individuals at the time of presentation. (See  "Brief psychotic disorder", section on 'Treatment'.)

Many medical (eg, metabolic, infectious, degenerative) or psychiatric disorders (eg, schizophrenia, bipolar disorder, personality disorders) may present with symptoms of psychosis. Psychosis may also be a manifestation of substance use disorders or substance withdrawal syndromes.

For most causes of psychosis, even those in which the psychiatric disorder or underlying medical condition causing the psychosis has not been established, we begin symptomatic treatment with an antipsychotic agent, typically a second-generation antipsychotic agent. Notable exceptions include patients with psychosis due to central nervous system intoxication or patients with catatonia. In these cases, we do not begin treatment with an antipsychotic agent. These are discussed below and elsewhere. (See 'Central nervous system stimulant intoxication' below and 'Catatonia' below and  "Catatonia: Treatment and prognosis", section on 'Treatment algorithm'.)

The evaluation of the cause of psychosis is described further elsewhere and shown on the associated algorithm  (algorithm 1). (See  "Psychosis in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation".)

ASSESS SAFETY RISK AND LEVEL OF CARE NEEDED —

For all patients with psychosis, we assess for safety including level of care needed to maintain safety and secure basic needs. We do this by directly asking the patient about suicidal ideation and homicidal ideation and through collateral information obtained from permissible family member, supports, or other providers.

Considerations in determining the appropriate level of care also include assessment of the patient’s ability to secure basic needs (ie, food and shelter), to protect oneself from harm, and for the presence of family members or other supports who can monitor the patient and alert emergency services if needed. Treatment of psychosis is best done in the least restrictive environment in which the safety of the patient can be maintained.

In patients with active suicidal ideation, we refer for emergency evaluation for psychiatric inpatient treatment. Assessment and management of suicidal ideation and behavior in adults are discussed elsewhere. (See  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

ANTIPSYCHOTIC THERAPY —

Antipsychotics have been extensively studied and shown to be effective in the treatment of schizophrenia and in the treatment of psychosis due to other causes [1-9]. For most causes of psychosis, after assuring patient safety, we begin initial symptomatic treatment with an antipsychotic agent. Typically, this is with a second-generation antipsychotic agent. Notable exceptions are discussed below. (See 'Other approaches for specific causes or symptoms' below.)

Choosing initial agent — Selection among the antipsychotic agents is based on evidence of efficacy, patient comorbidity, psychiatric symptomatology, prior history, and potential adverse effects. Decisions are made using shared decision-making.

Second-generation antipsychotics are preferred because they tend to cause fewer extrapyramidal symptoms (EPS; ie, akathisia, dystonia, parkinsonism) than first-generation antipsychotics [1,2,10,11]. Aside from this difference, their therapeutic effects are not significantly different, and there is great heterogeneity of adverse effects among all agents.

From among the second-generation agents, in many cases, aripiprazole, olanzapine, or risperidone are appropriate choices due to their efficacy, tolerability, and side effect profile. However, in some cases (prior history of treatment with medication, severe agitation), a first-generation antipsychotic such as haloperidol may be appropriate. In individuals with sensitivity to EPS despite being on an agent with low likelihood to cause this effect, we consider xanomeline-trospium. (See 'Patient specific considerations' below and 'History of sensitivity to extrapyramidal symptoms' below and  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Xanomeline-trospium'.)

Although clozapine is more effective than other agents, it is not used as an initial treatment because it has significant side effects and medical risks that require careful monitoring.

A network meta-analysis of 402 studies with over 50,000 participants examined the efficacy of over 30 different first- and second-generation antipsychotics in patients with acute symptoms of schizophrenia or related disorders [3]. All antipsychotics were found to reduce overall symptoms more than placebo. While some antipsychotic agents (olanzapine, risperidone, haloperidol, clozapine) were found to be particularly efficacious each has distinctive side effects. The estimated individual effect sizes for overall symptom improvement ranged from -0.89 to -0.03 standardized mean difference compared with placebo (mean -0.42). Benefits were also reported for positive symptoms (eg, hallucinations, paranoia, delusions), depressive symptoms, and social functioning.

Adverse effects, initial dose, usual dose, and select characteristics of antipsychotic agents are shown on the tables  (table 1 and table 2 and table 3). (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management" and  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects" and  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects" and  "Schizophrenia in adults: Guidelines for prescribing clozapine".)

Dose and titration — In most adults, we titrate antipsychotic agents from the initial dose to the therapeutic range as quickly as possible. Exceptions include older patients, patients with a first episode of psychosis, and patients with relevant medical comorbidities [12]. These patients may be more sensitive to side effects from medications and should be started at a lower dose and titrated slowly while monitoring for side effects. (See 'Patient specific considerations' below.)

The timeframe for titration may differ depending on specific properties of medications. As an example, iloperidone and quetiapine should be titrated gradually due to increased risk of orthostasis. Typically, sedation and orthostasis are the limiting factors in titration of antipsychotic medications.

The objective of dose titration is to maximize efficacy while minimizing adverse effects. Because of dose-related toxicities, antipsychotics should be used at the lowest dose that is sufficiently effective for an individual. If adequate response is achieved (eg, improvement in psychosis, able to maintain safety) before the suggested range is reached, we monitor the patient for continued response before further medication decisions.

Once the dose reaches therapeutic range, we allow several days to one week at that dose to evaluate for effect before further treatment decisions. Examples of initial dosing and titration include the following:

●Aripiprazole is typically started at 5 to 10 mg per day. We monitor at this dose for several days before increasing further by 5 to 10 mg per day every few days to maximum dose of 30 mg per day.

●Risperidone is typically started at 2 mg a day, administered either once daily or as 1 mg twice daily. This dose can be increased, depending on clinical response, by 1 mg every one to two days until the initial therapeutic range of 2 to 6 mg is reached. We suggest monitoring at this dose for several days to a full week before considering further increase. If the patient shows no improvement the dose can be increased up to 8 mg daily with careful monitoring for side effects and clinical response. Doses above 8 mg per day are associated with substantial risk of EPS. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Antipsychotic therapy'.)

In a meta-analysis of clinical trials investigating antipsychotic dosing for acute schizophrenia, medication increases within the therapeutic range were associated with a decrease in symptoms (total and positive symptoms) and a lower rate of medication discontinuation for ineffectiveness in a dose-dependent fashion [13]. However, dose increases were also associated with increased side effects such as akathisia, parkinsonism, and somnolence.

Most studies of doses above the recommended range have found no clear benefit. At higher doses, the adverse effects of an antipsychotic may surpass the marginal benefit of dosing increases. As a result, increasing the dose of an antipsychotic for a patient who is already experiencing significant EPS is unlikely to result in additional symptom reduction [14,15].

If used, trials of higher doses should be limited to three months. Unless clear improvement is seen, higher doses should not be continued [16].

Duration of pharmacotherapy — The recommended duration of antipsychotic therapy varies according to the underlying diagnosis. In many cases of psychosis, particularly at initial stages of the illness, the diagnosis is uncertain. In individuals with schizophrenia we typically offer medication indefinitely to reduce the risk of relapse [17]. With time-limited psychoses (such as delirium), we continue effective antipsychotic treatment for a minimum of two weeks after resolution of symptoms and then gradually taper the medication off. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management" and  "Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis".)

In all cases, we consider additional factors that inform the likely diagnosis and subsequent duration of antipsychotic therapy. These factors include patient age, premorbid characteristics such as interpersonal traits, and psychosocial functioning, including employment history. Additionally, the type and severity of symptoms (eg, suicidality) and extent of disruption to daily life functioning should be weighed. As an example, a 20-year-old patient with acute onset of psychosis, chronic mild paranoia, and social isolation will likely need chronic treatment with antipsychotics after initial stabilization because of a relatively high likelihood of schizophrenia. In contrast, a 40-year-old patient with acute onset of psychosis, no premorbid history, and stable psychosocial functioning will likely be treated for several months followed by a trial of discontinuation of medications. In most cases, longitudinal monitoring is needed to make an accurate diagnosis and treatment plan [18,19]. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management".)

Monitoring — We monitor patients for symptomatic change and for adverse effects of antipsychotic agents on a regular basis during the first three months. The frequency of monitoring depends on the severity of the patient’s symptoms and side effect concerns. Although weekly or twice monthly in person or virtual visits are preferred, for many patients, such as those with ongoing improvement and full adherence to treatment, monitoring can be less intensive after three months of stability. If symptoms recur or worsen at any time, we resume more frequent visits.

●**Symptomatic improvement** –** **Resolution of psychotic symptoms generally begins within several days of reaching an effective dose but may take as much as four to six weeks for full improvement. Most patients who will improve on an antipsychotic show the most rapid improvement during the first two weeks [20].

Evidence suggests that if the patient shows only minimal response to an antipsychotic during the first two weeks, it is unlikely that the individual will have a robust response [21].

●**Adverse effects** –** **We review for adverse effects at each visit. Initial effects of antipsychotic medication are often sedation, restlessness, or postural hypotension. It is important to explain to the patient and their family that these side effects are common, or they may conclude that the medication is ineffective or worsening their condition.

Additionally, lipid and metabolic profiles, and electrocardiogram are monitored at regular intervals. Side effect monitoring for patients taking long-term antipsychotic medication is discussed elsewhere and is reviewed on the associated table  (table 4). (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Duration of antipsychotic therapy'.)

Adjustments for poor response — If there is no improvement in psychotic symptoms after two to four weeks of a therapeutic dose, we generally suggest changing to a different antipsychotic medication. However, this is not always effective. Switching antipsychotics can be helpful when a poor response is related to side effects. It is less clearly beneficial when the initial medication lacked effectiveness. Patients who respond poorly to one antipsychotic may likely be poor responders to another antipsychotic.

A meta-analysis investigating treatment of patients who do not respond to the initially prescribed antipsychotic did not find a difference in benefit between increasing the same medication and switching to a different antipsychotic [22]. However, this was based on a single small study of 29 patients, and no conclusions can be drawn with any certainty.

For patients who are actively psychotic and switching from an ineffective medication to another choice, we suggest maintaining full dose of the current medication as the new medication is initiated and titrated. Once the second medication has reached its target dose, the first medication may be gradually decreased and discontinued. In most cases, this change can be managed over two weeks.

Clinicians often add a second antipsychotic when patients have suboptimal response to a single drug. We typically do not add a second agent as little empirical evidence supports this practice [23]. Exceptions are discussed elsewhere. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Partial response or recurrence of symptoms' and  "Treatment-resistant schizophrenia", section on 'Augmentation with medication'.)

Patients who have not responded adequately to two or more trials of antipsychotics at therapeutic doses (eg, greater than 600 mg chlorpromazine or its equivalent) are considered treatment resistant. Clozapine is the suggested treatment for treatment-resistant schizophrenia. This is discussed separately. (See  "Treatment-resistant schizophrenia".)

Patient specific considerations — For some, patient-specific factors may influence the choice, dose, and titration rate of the antipsychotic agent.

First episode of psychosis — Choice of antipsychotic medication in a patient with a first episode of psychosis is the same as for psychosis in general. However, in individuals with a first episode of psychosis, we treat with antipsychotic agents at doses towards the lower end of the therapeutic range. For example, for a first episode of psychosis, we start aripiprazole at 2 to 5 mg per day or risperidone at 1 mg per day. These can be increased over one week to the lower end of the therapeutic range (ie, 10 mg per day aripiprazole, 2 mg per day risperidone) while monitoring for response. Patients in a first psychotic episode tend to have higher response rates than patients who have experienced multiple psychotic episodes. These individuals respond to lower antipsychotic doses and have greater vulnerability to side effects such as weight gain [24].

Older age or cognitive impairments

●**Older adults **–** **Adult patients older than 65 are more susceptible to side effects associated with antipsychotic medication [12]. We avoid medications with prominent anticholinergic side effects such as dry mouth, blurry vision, urinary hesitancy, constipation, and cognitive effects  (table 1). Other considerations include orthostatic hypotension (leading to increased risk of falls) and sedation.

In addition, for older patients, we suggest initiating antipsychotic therapy below or at the lower end of the dose range, for example, aripiprazole 2 to 5 mg per day and titrating every week to two weeks to therapeutic range.

In these patients, we also recommend careful review of medications and drug interactions prior to starting antipsychotic treatment. (See 'Dose and titration' above.)

●**Patients with cognitive impairment **–** **Antipsychotics are associated with risk of stroke, myocardial infarction, and death when used to treat behavioral symptoms in older adults with dementia, particularly those with underlying vascular disease. A boxed warning is given on all approved antipsychotic agents due to an increased risk of mortality in older adult patients with dementia-related psychosis. Given this increased risk, their use in patients with dementia should be reserved for patients with neuropsychiatric symptoms that are severe or pose safety risks [25].

Use and selection of antipsychotic therapy and alternative treatment approaches in patients with dementia, Parkinson disease, and parkinsonism are discussed in detail elsewhere. (See  "Management of neuropsychiatric symptoms of dementia", section on 'Antipsychotic drugs' and  "Management of nonmotor symptoms in Parkinson disease" and  "Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease".)

Prominent psychiatric symptoms

●**Agitation **–** **We consider agitation to be a psychiatric emergency. Agitation is a state of motor restlessness or excitement and is often accompanied by mental tension and irritability.

We typically treat agitated patients with an antipsychotic with prominent sedating effects  (table 1). As examples, we often use olanzapine 5 to 10 mg orally or disintegrating tablet or haloperidol 2 to 10 mg orally  (table 2 and table 3).

In individuals with agitation who refuse or are unable to take oral medication we often administer these medications intramuscularly (IM) at the same dose as oral administration. In cases of severe agitation, we often give the antipsychotic dose along with lorazepam 2 mg and benztropine 2 mg to increase the sedative effect and reduce the risk of severe EPS or dystonia. (See 'Patients who refuse medications' below and  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Medication adjustments'.)

For mild to moderate agitation in patients who are able to cooperate, another option is the sublingual formulation of the alpha-2 agonist, dexmedetomidine. The use of sublingual administration may help to avoid the use of IM administration, avoid addition of another antipsychotic agent, and improve the patient’s overall experience, thereby improving future cooperation between patients and their health care providers. In a trial, 380 participants with schizophrenia or schizoaffective disorder were randomly assigned to sublingual dexmedetomidine 180 micrograms, 120 micrograms, or matching placebo [26]. Subjects were instructed on the appropriate method of self-administration, and the study drug was administered under the supervision of a staff member. Treatment effects, as measured by the five-item, 35-point Positive and Negative Syndrome Scale-Excited Component, were first observed at 20 and 30 minutes post dose with sublingual dexmedetomidine 180 and 120 micrograms, respectively. Participants in both sublingual dexmedetomidine treatment groups showed improvements as compared with participants in the placebo group at all measured timepoints for up to two hours. Drug-related adverse effects for the 180 microgram group, the 120 microgram sublingual group, and placebo group were 37, 40, and 15 percent, respectively. The most common side effects with the active drug included somnolence, dry mouth, hypotension, and dizziness. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'Agitation'.)

●**Insomnia **–** **For insomnia due to underlying psychosis, we suggest an antipsychotic with sedating properties. An example is quetiapine, which can be initiated at 25 mg twice daily and increased every few days by 25 mg twice daily to an initial target dose of 300 to 400 mg daily, depending on response  (table 2 and table 3).

Insomnia may be a common symptom if psychosis is secondary to mood disturbance. Treatment of insomnia may lead to improvement in psychotic symptoms, including paranoia and hallucinations [27]. (See  "Overview of the treatment of insomnia in adults", section on 'Psychotic disorders' and  "Bipolar disorder in adults: Clinical features" and  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

Negative symptoms — Negative symptoms such as diminished emotional expression and lack of motivation have a detrimental impact on outcomes and quality of life in individuals with schizophrenia and have proven to be particularly difficult to treat.

Negative symptoms are considered “primary” when they are a core or enduring manifestation of psychosis; they are considered secondary when they are due to other factors (eg, depression, hallucinations, adverse effects of medication).

We rule out and address potential “secondary” causes of negative symptoms as a first step. In those individuals whose negative symptoms are affecting the patient's functioning and quality of life, and in whom other causes have been addressed, we suggest a trial of cariprazine.

In a meta-analysis including 168 trials and 12,138 individuals with schizophrenia no medication was found to have a clinically meaningful effect [28]. However, in a one randomized trial including 461 patients with schizophrenia with predominant negative symptoms, 26 weeks of treatment with cariprazine, as compared with risperidone, led to greater improvements on the Positive and Negative Syndrome Scale (difference in mean change from baseline -1.46, 95% CI -2.4 to -0.5 on a 42-point scale) and improvement in domains of self-care, and social relationships and activities on the Personal and Social Performance Scale (difference in mean change from baseline 4.6, 95% CI 2.7-6.6 on a 100-point scale) [29]. (See  "Schizophrenia in adults: Clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Negative symptoms'.)

Noninvasive brain stimulation may be effective in treating negative symptoms but further study is needed [30,31]. In a network meta-analysis of 48 trials involving 2211 participants with schizophrenia, treatment over the left dorsolateral prefrontal cortex with excitatory noninvasive brain stimulation led to larger reductions in negative symptoms than sham control intervention [30].

Cardiac

●**Patients with or at risk for metabolic syndrome** – For patients with diabetes, obesity, dyslipidemia, or other uncontrolled cardiovascular risks, we choose an agent that has a lower risk of metabolic side effects, such as aripiprazole  (table 1) [32]. The metabolic syndrome associated with antipsychotic treatment is a risk factor for consequent cardiovascular disease and a contributor to the early mortality experienced, on average, by patients with severe mental illness [33,34]. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects" and  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects".)

●**Patients at risk for QT prolongation** – In patients with congenital long QT and in those at risk for acquired long QT syndrome, we recommend avoiding medications that have a greater association with long QT syndrome  (table 1). Patients at risk for long QT syndrome include those with metabolic disorders such as hypokalemia or hypomagnesemia, patients with anorexia nervosa, and patients on other medications that can prolong QT intervals, such as antiarrhythmics.

We try to avoid ziprasidone, quetiapine, chlorpromazine, and intravenous (IV) haloperidol, which are the antipsychotics that have the strongest association with prolonged QT interval, torsade de pointes, and potentially lethal arrhythmias.

We suggest an electrocardiogram prior to, at three months, and yearly thereafter in all patients at baseline risk for QT prolongation and in those treated with antipsychotic medications associated with QT prolongation. (See  "Acquired long QT syndrome: Clinical manifestations, diagnosis, and management".)

Patients who refuse medications — The approach to patients who refuse medications is driven by the acuity of the symptoms. Patients with agitation or symptoms that put them at risk for dangerous behaviors (eg, severe paranoia leading to agitation or hallucinations commanding violence) often refuse or are unable to take medications. In these cases, we recommend IM or IV treatment; the medication choice depends on the clinical situation. (See  "The acutely agitated or violent adult: Overview, assessment, and nonpharmacologic management".)

In cases where the acuity of the psychosis does not warrant IM or IV treatment (eg, mild paranoia), we suggest frequent education of the patient about potential benefits of medication and discussion of reasons for refusal. It is often helpful to engage family members and other supports to build alliance with the patient. In cases where adherence becomes problematic, long-acting injectable medications are suggested. (See  "Schizophrenia in adults: Pharmacotherapy with long-acting injectable antipsychotic medication".)

OTHER APPROACHES FOR SPECIFIC CAUSES OR SYMPTOMS —

For some causes or symptoms of psychosis we do not begin treatment with an antipsychotic agent. These are discussed below. (See 'Central nervous system stimulant intoxication' below and 'Catatonia' below.)

Central nervous system stimulant intoxication — When the underlying cause of psychosis or agitation is thought to be stimulant-related, we begin treatment with a benzodiazepine rather than an antipsychotic medication. For example, lorazepam can be given at a dose of 2 to 4 mg intravenously and repeated every 10 minutes. In milder cases, it may be given orally or intramuscularly. Antipsychotics can be used as an adjunctive therapy when high doses of benzodiazepines (eg, more than 20 mg of lorazepam in 30 minutes) do not adequately control agitation. Although antipsychotics are reported to be safe and effective in this setting [35-38], they may interfere with heat dissipation, lower the seizure threshold, and prolong QT interval. (See  "Methamphetamine: Acute intoxication" and  "Methamphetamine use disorder: Epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

Catatonia — Catatonia is a syndrome manifested by inability to move normally. It can present as either immobility, extreme negativism (eg, passive resistance to movement), mutism, or catatonic excitement (eg, excessive, purposeless motor activity). The presence of catatonia should alert the clinician to the possibility of an underlying medical disorder and should be thoroughly investigated.

In most cases, antipsychotic medications should be avoided as they can precipitate or worsen catatonia. Treatment of catatonia is reviewed in more detail elsewhere. (See  "Catatonia: Treatment and prognosis" and  "Catatonia in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

History of sensitivity to extrapyramidal symptoms — For individuals with a history of moderate or severe extrapyramidal symptoms (eg, akathisia, dyskinesia, parkinsonism) on antipsychotic agents with relatively low potential for these side effects, our preference is a trial of xanomeline-trospium.

This agent has a unique mechanism of action that is not associated with extrapyramidal or metabolic effects. However, its place in the treatment of acute psychosis is presently unclear as it has not been directly compared with other agents. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Xanomeline-trospium'.)

Clozapine is another option for those with treatment resistance. (See  "Treatment-resistant schizophrenia".)

Further discussion of administration, efficacy, and adverse effects of clozapine and xanomeline-trospium is found elsewhere. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Other antipsychotic medications' and  "Schizophrenia in adults: Guidelines for prescribing clozapine".)

ADJUNCTIVE PSYCHOSOCIAL INTERVENTIONS —

In most cases, we use adjunctive psychosocial interventions along with pharmacologic management. In individuals with recent onset of psychosis or first episode of psychosis we encourage early identification and multimodal intervention including pharmacologic management, psychosocial management, family services, and community outreach. Further discussion of psychosocial interventions used in the treatment of chronic disorders of psychosis is found elsewhere. (See  "Schizophrenia in adults: Psychosocial management".)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Psychotic disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or email these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient education" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topic (see  "Patient education: Psychosis – Discharge instructions (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Psychosis **–** **Psychosis is a condition of the mind broadly defined as a loss of contact with reality. Psychotic symptoms can increase patients’ risk for harming themselves or others or being unable to meet their basic needs.

Many medical (eg, metabolic, infectious, degenerative) or psychiatric disorders (eg, schizophrenia, bipolar disorder, personality disorders) may present with symptoms of psychosis. Psychosis may also be a manifestation of substance use disorders or substance withdrawal syndromes. (See 'Our approach' above.)

●**Safety risk and level of care **– For all patients with psychosis, our initial evaluation includes an assessment of suicidal or homicidal ideation and level of care needed to assure patient safety. We do this by direct questioning of the patient as well as obtaining collateral information from family members, psychosocial supports, or other providers. We refer all patients with suicidal ideation or plan for emergency evaluation for inpatient treatment. (See 'Assess safety risk and level of care needed' above.)

●**Initiate antipsychotic therapy** – For most causes of psychosis, antipsychotic therapy is required for symptomatic treatment. In most cases, treatment is warranted concurrently with a diagnostic evaluation. Although some patients presenting with psychosis may recover spontaneously without medication (eg, those with brief psychotic disorder) there are no features that can reliably identify such patients at the time of presentation. (See 'Antipsychotic therapy' above.)

Notable exceptions to beginning treatment with antipsychotic agents include patients with catatonia and patients with psychosis due to central nervous system stimulant intoxication. Alternative treatment approaches are suggested for these patients. (See 'Other approaches for specific causes or symptoms' above.)

●**Choosing initial agent **– For most patients presenting with psychosis, we suggest initial treatment with a second-generation antipsychotic agent rather than a first-generation agent (Grade 2B). (See 'Choosing initial agent' above.)

Selection among the second-generation antipsychotic agents is based on evidence of efficacy, patient comorbidity, psychiatric symptomatology, prior history, and potential adverse effects. Decisions are made using shared decision-making. All treatment decisions are made using shared decision-making. Antipsychotic agents and their adverse effects are shown on the associated tables  (table 1 and table 2 and table 3). Common considerations include:

•Risk factors for cardiovascular disease or metabolic syndrome. (See 'Cardiac' above.)

•Desire to avoid versus prioritize sedation (eg, agitation or insomnia). (See 'Prominent psychiatric symptoms' above.)

•Prolonged QT syndrome or risk factors for prolonged QT syndrome. (See 'Cardiac' above.)

•Severe sensitivity to extrapyramidal symptoms. (See 'History of sensitivity to extrapyramidal symptoms' above.)

●**Negative symptoms** – For individuals with prominent negative symptoms that interfere with the patient's functioning and quality of life, and are not due to other causes (eg, depression, adverse medication effect), we suggest treatment with cariprazine rather than other antipsychotic agents (Grade 2C). Negative symptoms are often treatment-resistant to other antipsychotic agents; limited available evidence suggests that cariprazine (an atypical antipsychotic agent) may be somewhat more effective.

●**Dose and titration** –** **In most adults, we titrate antipsychotic agents from the initial dose to the therapeutic range as quickly as possible  (table 3).

Exceptions include older patients and patients with a first episode of psychosis. For these patients we initiate therapy at a dose below or at the lower end of the initial dose range and titrate more slowly to the therapeutic range. (See 'First episode of psychosis' above and 'Older age or cognitive impairments' above.)

●**Adjustments for poor response **–** **If there is no improvement in psychotic symptoms after two to four weeks of a therapeutic dose, we generally change to a different antipsychotic medication. Switching antipsychotics can be particularly helpful when a poor response is related to side effects. It is less clearly beneficial when the initial medication lacked effectiveness. Patients who respond poorly to one antipsychotic may likely be poor responders to another antipsychotic. (See 'Adjustments for poor response' above.)

●**Adjunctive psychosocial interventions **–** **Psychosocial interventions are an important adjunctive therapy to antipsychotic medications. Our approach is to implement the most comprehensive psychosocial interventions available; these include cognitive and social training, cognitive-behavioral therapy, and family-based interventions. Additionally, we encourage healthy lifestyle and exercise interventions. (See 'Adjunctive Psychosocial interventions' above.)

# REFERENCES

* Zhang JP, Gallego JA, Robinson DG, et al. Efficacy and safety of individual second-generation vs. first-generation antipsychotics in first-episode psychosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol 2013; 16:1205.
* Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2013; 382:951.
* Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J, et al. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019; 394:939.
* Yildiz A, Vieta E, Leucht S, Baldessarini RJ. Efficacy of antimanic treatments: meta-analysis of randomized, controlled trials. Neuropsychopharmacology 2011; 36:375.
* Wijkstra J, Lijmer J, Burger H, et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD004044.
* Wang HR, Woo YS, Bahk WM. Atypical antipsychotics in the treatment of delirium. Psychiatry Clin Neurosci 2013; 67:323.
* Frieling H, Hillemacher T, Ziegenbein M, et al. Treating dopamimetic psychosis in Parkinson's disease: structured review and meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol 2007; 17:165.
* Katz I, de Deyn PP, Mintzer J, et al. The efficacy and safety of risperidone in the treatment of psychosis of Alzheimer's disease and mixed dementia: a meta-analysis of 4 placebo-controlled clinical trials. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22:475.
* Zhao G, Sun Y, Zhang Y, et al. Efficacy and Tolerability of Seven Antipsychotic Drugs in Acutely Ill Patients With Schizophrenia: A Randomized, Multicenter, Assessor-Blinded Trial. Am J Psychiatry 2026; 183:112.
* Leucht S, Corves C, Arbter D, et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009; 373:31.
* Misdrahi D, Tessier A, Daubigney A, et al. Prevalence of and Risk Factors for Extrapyramidal Side Effects of Antipsychotics: Results From the National FACE-SZ Cohort. J Clin Psychiatry 2019; 80.
* Solhaug V, Waade RB, Molden E, et al. The Effect of Age on Antipsychotic Serum Concentration in Males and Females: A Study Based on Therapeutic Drug Monitoring Data From 19,926 Patients. Ther Drug Monit 2025; 47:662.
* Takeuchi H, MacKenzie NE, Samaroo D, et al. Antipsychotic Dose in Acute Schizophrenia: A Meta-analysis. Schizophr Bull 2020; 46:1439.
* Kapur S, Zipursky R, Jones C, et al. Relationship between dopamine D(2) occupancy, clinical response, and side effects: a double-blind PET study of first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 2000; 157:514.
* Stone JM, Davis JM, Leucht S, Pilowsky LS. Cortical dopamine D2/D3 receptors are a common site of action for antipsychotic drugs--an original patient data meta-analysis of the SPECT and PET in vivo receptor imaging literature. Schizophr Bull 2009; 35:789.
* Kinon BJ, Volavka J, Stauffer V, et al. Standard and higher dose of olanzapine in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: a randomized, double-blind, fixed-dose study. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:392.
* Buchanan RW, Kreyenbuhl J, Kelly DL, et al. The 2009 schizophrenia PORT psychopharmacological treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull 2010; 36:71.
* Zipursky RB, Odejayi G, Agid O, Remington G. You say "schizophrenia" and I say "psychosis": Just tell me when I can come off this medication. Schizophr Res 2020; 225:39.
* Zipursky RB, Menezes NM, Streiner DL. Risk of symptom recurrence with medication discontinuation in first-episode psychosis: a systematic review. Schizophr Res 2014; 152:408.
* Agid O, Kapur S, Arenovich T, Zipursky RB. Delayed-onset hypothesis of antipsychotic action: a hypothesis tested and rejected. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:1228.
* Kinon BJ, Chen L, Ascher-Svanum H, et al. Early response to antipsychotic drug therapy as a clinical marker of subsequent response in the treatment of schizophrenia. Neuropsychopharmacology 2010; 35:581.
* Samara MT, Klupp E, Helfer B, et al. Increasing antipsychotic dose versus switching antipsychotic for non response in schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5:CD011884.
* Gören JL, Parks JJ, Ghinassi FA, et al. When is antipsychotic polypharmacy supported by research evidence? Implications for QI. Jt Comm J Qual Patient Saf 2008; 34:571.
* Sikich L, Frazier JA, McClellan J, et al. Double-blind comparison of first- and second-generation antipsychotics in early-onset schizophrenia and schizo-affective disorder: findings from the treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS) study. Am J Psychiatry 2008; 165:1420.
* Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia. Am J Psychiatry 2016; 173:543.
* Citrome L, Preskorn SH, Lauriello J, et al. Sublingual Dexmedetomidine for the Treatment of Acute Agitation in Adults With Schizophrenia or Schizoaffective Disorder: A Randomized Placebo-Controlled Trial. J Clin Psychiatry 2022; 83.
* Waite F, Sheaves B, Isham L, et al. Sleep and schizophrenia: From epiphenomenon to treatable causal target. Schizophr Res 2020; 221:44.
* Fusar-Poli P, Papanastasiou E, Stahl D, et al. Treatments of Negative Symptoms in Schizophrenia: Meta-Analysis of 168 Randomized Placebo-Controlled Trials. Schizophr Bull 2015; 41:892.
* Németh G, Laszlovszky I, Czobor P, et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2017; 389:1103.
* Tseng PT, Zeng BS, Hung CM, et al. Assessment of Noninvasive Brain Stimulation Interventions for Negative Symptoms of Schizophrenia: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2022; 79:770.
* Kishi T, Ikuta T, Sakuma K, et al. Theta Burst Stimulation Protocols for Schizophrenia: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Netw Open 2024; 7:e2441159.
* Komossa K, Rummel-Kluge C, Schmid F, et al. Aripiprazole versus other atypical antipsychotics for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD006569.
* Gierisch JM, Nieuwsma JA, Bradford DW, et al. Pharmacologic and behavioral interventions to improve cardiovascular risk factors in adults with serious mental illness: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2014; 75:e424.
* Foley DL, Morley KI. Systematic review of early cardiometabolic outcomes of the first treated episode of psychosis. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:609.
* Richards JR, Derlet RW, Duncan DR. Methamphetamine toxicity: treatment with a benzodiazepine versus a butyrophenone. Eur J Emerg Med 1997; 4:130.
* Ruha AM, Yarema MC. Pharmacologic treatment of acute pediatric methamphetamine toxicity. Pediatr Emerg Care 2006; 22:782.
* Martel M, Sterzinger A, Miner J, et al. Management of acute undifferentiated agitation in the emergency department: a randomized double-blind trial of droperidol, ziprasidone, and midazolam. Acad Emerg Med 2005; 12:1167.
* Connors NJ, Alsakha A, Larocque A, et al. Antipsychotics for the treatment of sympathomimetic toxicity: A systematic review. Am J Emerg Med 2019; 37:1880.Topic 130944 Version 19.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Шизофрения (Памятка) (часть 1)]]

  - [[Шизотипическое расстройство личности — обзор лечения]]